骨盆腔沾粘的腹腔鏡處理
                                                       婦產科周東甫主任


（一）何謂骨盆腔沾粘？

骨盆腔內的臟器與臟器間彼此粘住或臟器與腹壁粘在一起的現象。

（二）骨盆腔沾粘會有什麼症狀？

依沾粘的部位及沾粘的嚴重程度，造成不同的症狀。例如：腸壁與腸壁間的沾粘可能造成腸道阻塞因而引發腹脹、嘔吐、無法進食，甚至脫水或電解質失衡。膀胱與子宮的沾粘可能造成頻尿或房事時有尿意(圖7)。至於骨盆腔炎症或子宮內膜異位常造成的卵巢輸卵管與子宮或骨盆側壁之間的沾粘則常導致行房疼痛及不易受孕(圖6)。總之，骨盆腔沾粘常造成多樣性的臨床表徵，像個千面女郎。

（三）為什麼會發生骨盆腔沾粘？

腹腔內的臟器及腹壁表面都覆蓋一層由間皮細胞（Mesothelial cell）所構成的腹膜（Peritoneum）。這層腹膜若因物理性的刺激（如手術中的紗布擦拭，暴露於空氣中造成乾燥，電燒的使用等），組織出血粘附其上，過度縫合（如縫合太緊或縫線使用不當），子宮內膜異位(圖4)或發炎反應等因素而造成傷害時，人體便會起動修復機轉而由血管中釋放出纖維蛋白原（Fibrinogen），纖維組織母細胞（Fibroblast）及膠原（Collagen），此三者共同形成一層纖維基質（Fibrin matrix），使得間皮細胞可以在上面生長進而修復受損的腹膜。但這一層纖維基質同時也在相鄰的臟器間形成”橋樑”，也就是沾粘瓣膜。在正常的修復過程，於腹膜受傷的72到96小時之間，血管會釋放一種防止沾粘的物資－纖維溶解𡓨（Plasmin）來破壞臟器之間的這些” 纖維橋”（Fibrin bridge）。手術中使用電燒、縫合、紗布擦拭、或乾燥等因素都會阻礙纖維溶解𡓨的釋放，導致纖維橋持續增生變厚，如此便造成沾粘的惡化。

（四）那些情況容易造成骨盆腔沾粘？

骨盆腔炎症常造成兩側卵巢輸卵管週邊的膜狀沾粘(圖6)；子宮內膜異位常長在骨盆腔內的臟器腹膜（Visceral  Peritoneum）表面而造成鄰近臟器間的沾粘(圖4)；腹腔內出血或手術中未清洗乾淨而殘留下的血塊也常造成沾粘。腹腔內手術若使用過多的縫線、紗布擦拭、手術時間較長而任其組織乾燥，或縫合太緊造成組織缺血，也都容易造成沾粘。

（五）如何以腹腔鏡處理沾粘？

理論上說來，腹腔鏡處理沾粘比傳統開腹術較不會造成二次沾粘，但對於嚴重的沾粘來說，使用腹腔鏡是不容易處理完全的，而且，使用腹腔鏡行沾粘剝離（Adhesiolysis）是難度較高的術式，需要較大的耐心和堅持度，不能心浮氣躁，要步步為營，循序漸進，才能畢竟全功。筆者近五年來在腹腔鏡手術中常發現的沾粘及處理方式大慨有以下幾種：1.細絲狀或膜狀沾粘，無新生血管者（圖1）：只要用剪刀剝開或剪開即可，是屬於”最好欺負的沾粘”。2. 膜狀沾粘內含新生血管，腸繫膜沾粘或大網膜沾粘（圖2及3）；需以雙極電燒凝合血管後再剪開。3. 子宮內膜異位，巧克力囊腫造成的沾粘（圖4）：通常粘得很緊密，且是整片大面積互粘，需很有耐心地循著正常的解剖層次（Anatomical Plane）分離之，以免傷到無辜的臟器。4.腸道與.腸道間的整段沾粘或一段腸道沾在腹壁上（圖5）：最好不要冒險，需要請腸道外科來處理，且最好是在病人術前有做良好腸道準備（Bowel  Preparation ）的情況下才動它，否則；如果病人沒有什麼症狀，也不一定需要冒險去處理它。

另外，如果沾粘的範圍含蓋重要器官如腸道、輸尿管、膀胱等，最好儘量避免使用電燒，改用腹腔鏡縫合（Endosuture）來處理。


圖1：細線狀沾粘瓣，無血管 圖2：膜狀沾粘，有血管 圖3:闌尾炎手術後大網膜沾粘於腹壁
圖4：巧克力囊腫之沾粘 圖5：腸道粘於腹壁上 圖6：輸卵管卵巢與子宮間膜狀沾粘
圖7:剖腹生產後子宮與膀胱沾粘 圖8:剖腹生產後子宮與大網膜沾粘 圖9:子宮腔內沾粘
　 　

圖10:抗沾粘凝膠用於子宮切除斷端