腹腔鏡子宮肌瘤切除術
                                                       婦產科周東甫主任


一、那些子宮肌瘤可以用腹腔鏡處理？
腹腔鏡子宮肌瘤切除比傳統開腹式子宮肌瘤切除更困難，所以並不是每個子宮肌瘤患者都適合。一般來說，有以下幾個條件要考慮；
1.肌瘤體積不能太大：最好不要超過5公分。
2.肌瘤數目不能太多：最好不要超過3顆。
3.肌瘤位置不能太深：最好是漿膜下肌瘤，或是有造成子宮表面突出可辨認的間質層肌瘤，至於凸出於子宮腔裡面的黏膜下肌瘤則要考慮使用子宮鏡由子宮腔進去切除之。
二、用腹腔鏡開子宮肌瘤有什麼優點？
基本上說來，腹腔鏡手術比起傳統開腹手術具有”輕、薄、短、小”四種優點：
1.輕：手術後傷口疼痛程度較輕。
2.薄：手術後比較不會造成嚴重的厚片沾粘。
3.短：住院時間較短，體力恢復較快。
4.小：傷口小而美觀，不易留下明顯的疤痕。
另外，子宮肌瘤切除是一種出血量較多的手術，如果使用腹腔鏡來開，出血量會比較少。
三、腹腔鏡子宮肌瘤切除術有弱點嗎？
有兩個問題一直是我們最關心的：手術後肌瘤的復發率與再次懷孕造成子宮破裂之風險
1.肌瘤復發率：傳統的子宮肌瘤切除，術後5年的復發率約25%；腹腔鏡子宮肌瘤切除，術後5年的復發率約50%，主要是因為使用腹腔鏡切除肌瘤，醫師只能”看一個切一個”，無法藉由手指的觸摸去找出隱身在深層的小肌瘤，難免會有”遺珠之憾”。所以術前使用陰道超音波，腹部超音波，子宮輸卵管攝影，甚至子宮鏡的反覆仔細檢查，以便儘可能讓大大小小躲在各個角落的肌瘤”無所遁形”，自然是最重要的了。
2.再次懷孕時的子宮破裂風險：
腹腔鏡子宮肌瘤切除的四個主要步驟（切除、止血、縫合、取出）之中，以縫合子宮壁傷口最需要高度技巧。縫合之前仔細的止血，剝離肌瘤時小心避免傷及正常的子宮肌肉層等自然都很重要，縫合時要選用什麼材質的針線？單層縫合或雙層縫合？間斷性縫合或連續性縫合？體內綁結法，或體外綁結法？在在都影響往後子宮壁癒合的穩定度。目前的資料並未顯示使用腹腔鏡行肌瘤切除比傳統開腹式的肌瘤切除造成更高的子宮破裂風險，2000年Human Reproduction 上一篇來自法國的報告顯示，腹腔鏡子宮肌瘤切除造成子宮破裂的風險約1%，（他們統計了100位接受腹腔鏡子宮肌瘤切除術後的產婦）。
四、結論：
1.不是所有的肌瘤都能用腹腔鏡來切除，子宮腔內的黏膜下肌瘤應考慮用子宮鏡行之（如圖1、2），太大的肌瘤，而又長進子宮腔內，無法以子宮鏡切除，就只好連子宮一起拿掉，行腹腔鏡陰道子宮全切除（如圖3、4）。
2.以腹腔鏡切除肌瘤後，子宮壁的傷口要儘量縫合完整（如圖5、6），以免日後，因癒合不良導致到襔管，升高再次懷孕時子宮破裂的風險。

圖1：子宮腔內的黏膜下肌瘤，約貢丸大小

圖2：在子宮鏡下以電燒環切除肌瘤

圖3：腹腔鏡下看到的長有肌瘤的子宮

圖4：子宮切除後切開子宮露出肌瘤

圖5：子宮頂部的漿膜下肌瘤

圖6：肌瘤切除後的傷口縫合（間斷性縫合）

圖7 : 子宮後壁下段之肌瘤約4.5公分 圖8 : 肌瘤由子宮肌層中剝離出來 圖9 : 肌瘤完全剝離出來
圖10 : 肌瘤切除後留下的肌層切口 圖11 : 子宮傷口縫合 圖12 : 於腹腔內先將肌瘤減開始之易於取出