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申請病歷資料複製須知
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■ 醫療事務部病歷資訊管理組


 (最新修改日期:109.05.04)       天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院

               申請病歷資料複製須知

一、申請方式請至A棟地下1「病歷複製服務台」臨櫃申請。(含門診、急診、住院)

二、受理時間:0800~1200(週一~週六)

                 1330~1730(週一~週五)星期例假日不受理


三、諮詢專線:633-73338145

四、證明文件:(需出示正本) 

 

1.本人親辦

本人雙證件(例如:身分證+健保卡)

2.委託辦理

病人及受託人雙方之雙證件及「委託書」。

3.未成年者

直系親屬辦理
  直系親屬雙證件、戶口名簿或戶籍謄本。

委託辦理

直系親屬雙證件及受託人雙證件、戶口名簿或戶籍謄本及病人直系親屬「委託書」。

4.病人身故

直系親屬辦理

直系親屬雙證件死亡證明、親屬關係證明
例如:戶籍謄本

親友辦理

直系親屬雙證件及受託人雙證件、死亡證明、親屬關係證明(例如:戶口名簿或戶籍謄本)及直系親屬之「委託書」


五、完成期限:
    【一般病歷複製】                       【特殊病歷複製】

    1.檢驗檢查報告複製:當場交                      1.檢驗檢查報告複製:2
           2.當次出院病歷摘要複製:1~3             2.全本病歷複製:3

             3.全本病歷紀錄影本複製:3~7

   

六、相關費用:(影印費1000/本為上限。

                        1.臨櫃辦理:基本費                 200/本(含一般影印10張。)

            影印費            5/張;

            數位相片             12/張;

            Mini-Pacs報告   50/份。

                        2.        診:影印費 5/張+當次看診費用。

                        3.        院:影印費 5/張(計入出院費用,於出院時繳付。)


七、郵寄服務:

                        1.經承辦人核對證件並繳費後,本院提供掛號郵寄至國內指定地址。

                        2.掛號郵資:45元(15張以下 

                          65元(16張以上,以郵局便利袋交寄。)


八、附件:(請點選表單列印/下載)

       1.請病歷資料複製須知及Q&A
                   2.病歷資料複製申請書(含委託書)
                   3.病歷資料調閱授權書(保險公司專用)
 

九、備註:
         1.特殊病歷複製之醫療糾紛病歷(本院依據醫療糾紛處理及醫療事故補償法第五條例規範時限辦理)。
         2.身分證明文件為附有照片,足以證明個人身分之證件正本(例如:身分證、健保卡、駕照、身心障礙
          手冊、居留證、護照等)。
          3.未成年病人係指未滿18歲者;受託人需年滿18歲方可受託。






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預約掛號專線:05-632-5519(代表線) 總機電話:05-633-7333
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