(最新修改日期：112.02.14) 天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院
申請病歷資料複製須知
一、申請方式：請至A棟地下1樓「病歷複製服務台」臨櫃申請。（含門診、急診、住院）
二、受理時間：08：00~12：00（週一~週六）
13：30~17：30（週一~週五）※星期例假日不受理
三、諮詢專線：633-7333轉8145
四、證明文件：（需出示正本）
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1.本人親辦
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本人雙證件(例如:身分證+健保卡)。
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2.委託辦理
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病人及受託人雙方之雙證件及「委託書」。
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3.未成年者
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直系親屬辦理
直系親屬雙證件、戶口名簿或戶籍謄本。
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委託辦理
直系親屬雙證件及受託人雙證件、戶口名簿或戶籍謄本及病人直系親屬「委託書」。
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4.病人身故
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直系親屬辦理
直系親屬雙證件、死亡證明、親屬關係證明
（例如：戶籍謄本…。）
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親友辦理
直系親屬雙證件及受託人雙證件、死亡證明、親屬關係證明(例如:戶口名簿或戶籍謄本)及直系親屬之「委託書」
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五、完成期限：
【一般病歷複製】 【特殊病歷複製】
1.檢驗檢查報告複製：當場交付。 1.檢驗檢查報告複製：2天。
2.當次出院病歷摘要複製：1~3天。 2.全本病歷複製：3天。
3.全本病歷紀錄影本複製：3~7天。
六、相關費用：（影印費以1000元/本為上限。）
1.臨櫃辦理：基本費 200元/本（含一般影印10張。）
影印費 5元/張；
數位相片 12元/張；
Mini-Pacs報告 50元/份。
2.門 診：影印費 5元/張＋當次看診費用。
3.住 院：影印費 5元/張（計入出院費用，於出院時繳付。）
七、郵寄服務：
1.經承辦人核對證件並繳費後，本院提供掛號郵寄至國內指定地址。
2.掛號郵資：45元（15張以下）
65元（16張以上，以郵局便利袋交寄。）
八、附件：(請點選表單列印/下載)
1.申請病歷資料複製須知及Q&A
2.病歷資料複製申請書(含委託書)
3.病歷資料調閱授權書(保險公司專用)
九、備註：
1.特殊病歷複製之醫療糾紛病歷(本院依據醫療糾紛處理及醫療事故補償法第五條例規範時限辦理)。
2.身分證明文件為附有照片，足以證明個人身分之證件正本(例如:身分證、健保卡、駕照、身心障礙手冊、居留證、護照等)。
3.未成年病人係指未滿18歲者；受託人需年滿18歲方可受託。