協助病患、家屬共同設計適合病患出院後的照護計劃。

依病患、家屬提供身體情緒支持。

依病患、家屬需要提供院內醫療資源及轉介，如社工、糖尿病中心、營養師、院牧...等。

安排居家護理服務，如導尿管、鼻胃管、氣切管、傷口...等的更換與照顧指導。

提供協助準備出院後生活安全照護所需的輔助用具，如助行器、便盆椅、病床、氧氣製造機...等。

提供社區居家照護相關資料及可利用資源，如長期照護管理示範中心、安養中心、護理之家、老人保護協會...等資料的提供。

出院後持續電話追蹤關懷病情及醫療諮詢。