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申請項目 |
應備證件 |
受理單位 |
受理流程 |
申請方式 |
診斷書費用 |
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就醫證明書 |
本人及委託人,國民身分證、健保卡或戶口名簿,委託書 |
各科門診或護理站 |
掛號→診間開立→批價繳費→用印 |
委託或親自辦理 |
每份20元 |
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一般診斷書 |
本人及委託人,國民身分證、健保卡或戶口名簿,委託書 |
各科門診或護理站 |
掛號→診間開立→批價繳費→用印 |
委託或親自辦理 |
中文：100元，每增加一份(副本)50元，英文：每份200元 |
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複製病歷影本 |
請參考申請病歷資料複製須知 |
病歷資訊管理組 |
地下一樓病歷複製服務台申請→影印→批價繳費 |
委託或親自辦理 |
1.基本費200元(當日門急診、住院中免)
2.影印每張5元
3.影印病歷收費上限1000元/本+基本費 |
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勞工(農、漁民、公保)保險失能診斷書 |
1.國民身分證
2.失能診斷書表格(請自備) |
各科門診或護理站 |
掛號→診間開立→批價繳費→用印 |
親自辦理 |
每份：500元
副本一份250元 |
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勞工保險傷病診斷書 |
1.國民身分證
2.傷病診斷書 ( 請自備 ) |
各科門診或護理站 |
掛號→診間開立→批價繳費→用印 |
親自辦理 |
每份：500元 |
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申請聘僱外籍監護工專用診斷書 |
1.本人之國民身分證與健保卡
2.聘僱外籍監護工專用診斷書(請自備 ) |
各科門診或護理站 |
掛號→診間開立→診斷書保留診間→繳費→診斷書以郵寄方式→至雇主通訊處與長照中心 |
親自辦理 |
每份：500元+郵寄費80元 |
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家庭暴力事件驗傷診斷書 |
1.國民身分證或戶口名簿
2.健保卡 |
外科門診、急診 |
掛號→診間開立→繳費→用印 |
親自辦理 |
每份：500元
副本一份250元 |
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中文出生證明書 |
1.本人及父母之國民身分證、護照
2.戶口名簿 |
五樓嬰兒室 |
五樓嬰兒室→一樓櫃台繳費→用印 |
親屬到場辦理 |
1.住院中之出生嬰兒中文二份以內免費，每加一份50元
2.本院出生嬰兒3年內，每份100元 |
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英文出生證明書 |
1.戶口名簿（出生者未成年）
2.本人及父母之國民身分證及護照(無護照則以英文版戶籍謄本代替)
3.中文出生證明書
4.英文版戶籍謄本
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病歷資訊管理組 |
地下一樓病歷複製服務台申請→一樓櫃台批價繳費→用印 |
填寫申請書現場辦理 |
每份500元，每加一份100元 |
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死亡證明書 |
國民身分證或戶口名簿 |
各科門診或護理站 |
掛號→護理站或診間開立→繳費→用印 |
親屬到場辦理 |
中文：四份以內免費，每加一份50元
英文：每份200元 |
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身心障礙鑑定 |
持診斷書、相片二張、戶口名簿影本到區公所領取鑑定表格 |
各科門診或護理站→社會工作室櫃檯 |
掛號→ 診間鑑定→用印( 鑑定後由醫院轉送)→衛生局→社會處 |
親自辦理 |
鑑定書免費 |
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繳費證明書（副本） |
本人或委託人、健保卡或相關身分證件 |
收費批掛櫃檯 |
櫃檯→繳費→用印 |
委託或親自辦理 |
門診及住院收據一張10元,二張20元以此類推。門診年度收據一份50元 |
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退費申請 |
1.健保卡憑證
2.國民身分證
3.原繳費收據 |
收費批掛櫃檯 |
櫃檯直接受理 |
委託或親自辦理 |
門急診請於就醫10日內至本院退費 |
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體格檢查 |
1.國民身分證
2.相片(視受檢者需求)
3.體檢表(自備者) |
2樓體檢服務台 |
體檢服務台→掛號 繳費→各檢查單位 →各科醫師看診→ 用印影印存檔 |
親自辦理 |
依檢查項目收費 |
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精神鑑定書費 |
1國民身分證
2.健保卡 |
身心內科門診 |
掛號→診間開立→ 批價繳費 |
親自辦理 |
中文：1000元 |
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重大傷病申請書 |
1.健保卡
2.國民身分證 |
各科門診或護理站 |
掛號→診間開立(住院者醫生直接開立) →至批價櫃台繳費辦理或親自至斗六健保局聯絡處辦理 |
委託或親自辦理 |
中文診斷書：100元
申請書免費 |