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天主教若瑟醫院各項證明書申請一覽表(1080618更新)
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■ 醫療事務部收費業務組


天主教若瑟醫院各項證明書申請一覽表

 
 
 
 
 
申請項目 應備證件 受理單位 受理流程 申請方式 診斷書費用
就醫證明書 本人及委託人,國民身分證健保卡或戶口名簿,委託書 各科門診或護理站 掛號診間開立批價繳費用印 委託或親自辦理 每份20
一般診斷書 本人及委託人,國民身分證健保卡或戶口名簿,委託書 各科門診或護理站 掛號診間開立批價繳費用印 委託或親自辦理 中文:100元,每增加一份50元,英文:每份200
複製病歷影本 請參考申請病歷資料複製須知 病歷資訊管理組 地下一樓病歷複製服務台申請→影印→批價繳費 委託或親自辦理 1.基本費200(當日門急診、住院中免)
2.
影印每張5
3.影印病歷收費上限1000/+基本費
勞工(農、漁民、公保)保險失能診斷書 1.國民身分證
2.失能診斷書表格(請自備)
各科門診或護理站 掛號診間開立批價繳費用印 親自辦理 每份:500
副本一份250
勞工保險傷病診斷書 1.國民身分證
2.傷病診斷書 ( 請自備 )
各科門診或護理站 掛號診間開立批價繳費用印 親自辦理 每份:150
申請聘僱外籍監護工專用診斷書 1.本人之國民身分證與健保
2.聘僱外籍監護工專用診斷書(請自備 )
各科門診或護理站 掛號診間開立診斷書保留診間繳費診斷書以郵寄方式至雇主通訊處與長照中心 親自辦理 每份:500+郵寄費80
家庭暴力事件驗傷診斷書 1.國民身分證或戶口名簿
2.健保
外科門診、急診 掛號診間開立繳費用印 親自辦理 每份:500
副本一份250
中文出生證明書 1.本人及父母之國民身分證護照
2.戶口名簿
五樓嬰兒室 五樓嬰兒室一樓櫃台繳費用印 親屬到場辦理 1.住院中之出生嬰兒中文二份以內免費,每加一份50
2.本院出生嬰兒3年內,每份100
英文出生證明書

1.戶口名簿(出生者未成年)
 2.本人及父母之國民身分證及護照(無護照則以英文版戶籍謄本代替)
 3.中文出生證明書
 4.英文版戶籍謄本

病歷資訊管理組 地下一樓病歷複製服務台申請一樓櫃台批價繳費用印 填寫申請書現場辦理 每份500元,每加一份100
死亡證明書 國民身分證或戶口名簿 各科門診或護理站 掛號護理站或診間開立繳費用印 親屬到場辦理 中文:四份以內免費,每加一份50
英文:每份200
身心障礙鑑定 持診斷書、相片二張、戶口名簿影本到區公所領取鑑定表格  各科門診或護理站社會工作室櫃檯 掛號診間鑑定用印( 鑑定後由醫院轉送)→衛生局社會處 親自辦理 鑑定書免費
繳費證明書(副本) 本人或委託人、健保卡或相關身分證件 收費批掛櫃檯 櫃檯繳費用印 委託或親自辦理 門診及住院收據一張10,二張20元以此類推。門診年度收據一份50
退費申請 1.健保卡憑證
2.國民身分證
3.原繳費收據
收費批掛櫃檯 櫃檯直接受理 委託或親自辦理 門急診請於就醫10日內至本院退費
 體格檢查 1.國民身分證
2.相片(視受檢者需求)
3.
體檢表(自備者)
2樓體檢服務台 體檢服務台掛號 繳費各檢查單位各科醫師看診用印影印存檔 親自辦理 依檢查項目收費
精神鑑定書費 1國民身分證
2.健保
身心內科門診 掛號診間開立批價繳費 親自辦理 中文:1000
重大傷病申請書 1.健保
2.國民身分證
各科門診或護理站 掛號診間開立(住院者醫生直接開立) →至批價櫃台繳費辦理或親自至斗六健保局聯絡處辦理 委託或親自辦理 中文診斷書:100
申請書免費
 

 
 
 


參考附件
   1090819英文出生證明申請書.doc (109/08/19 14:43)
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